Медицинский страховка как работает
Перейти к содержимому

Медицинский страховка как работает

  • автор:

Типы медицинских страховок

В России есть два вида медицинского страхования – обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). Полис ОМС выдается бесплатно всем гражданам РФ, но имеет свои ограничения. Однако по нему – за редкими исключениями – не обслуживают в коммерческих (частных) и ведомственных медучреждениях.

stethoscope-840125_1920.jpg

Полисы ДМС могут получить не только граждане России, но и иностранцы. Для этого есть два пути: купить полис самостоятельно (индивидуальное страхование), либо для своего сотрудника его может приобрести работодатель (в рамках корпоративного или коллективного страхования). Во втором случае полис обходится, как правило, заметно дешевле.

Общее правило простое: чем старше человек, тем ДМС для него дороже. Особняком стоят страховки для маленьких детей: они дороже обычных и включают в себя осмотры, анализы, обследования, прививки, госпитализацию.

Однако за аббревиатурой ДМС скрывается целый спектр довольно сложных продуктов. Их можно разделить на три типа.

ДМС от несчастных случаев. В отличие от обычного страхования, при травме или тяжелой болезни вместо денег вы получите лечение.

Прикрепление к конкретной клинике. В этом случае предоставляется базовая поликлиническая и/или стоматологическая помощь, вызов врача на дом, лечение в стационаре (если он есть).

И, наконец, непосредственно полис ДМС, который дает право обращаться в разные медицинские учреждения.

Общее правило простое: чем старше человек, тем ДМС для него дороже Здесь все определяется ценой полиса: чем она выше, тем более дорогие клиники можно выбрать, тем больше услуг получить. Перечень их широкий: осмотр в поликлинике у врачей общей направленности, узкие специалисты, вызов «неотложной помощи» или врача на дом, анализы, обследования, диагностика (МРТ, УЗИ, эндоскопия и пр.), госпитализация (у многих частных медцентров есть свой стационар).

Иногда компании предлагают персоналу расширенный пакет услуг (или более дорогие медучреждения), за который, скорее всего, придется доплатить из своего кармана (франшиза).

При выборе полиса ДМС стоит обратить внимание на следующее:

Какие медицинские учреждения входят в программы?
Список медучреждений, куда можно обратиться по полису, ограничен: как правило, это медцентры, действующие только в одном регионе. То есть купить полис ДМС в Москве и обратиться по нему в клинику в Саратове, как правило, нельзя (если только частная клиника, входящая в страховку, не работает в обоих городах).

Какова география клиник в самом регионе?
Стоит проверить – есть ли в списке медучреждения недалеко от вашего дома или места работы.

computer-1149148_1920.jpg

Есть ли ограничения числа визитов к врачам и получения медуслуг?
Кому-то удобны и выгодны «безлимитные» полисы ДМС – сколько нужно, столько к врачам и хожу. А кому-то, наоборот – полисы с ограничениями: 5–10 визитов к терапевту, еще сколько-то к кардиологу и т. д.

Как оплачиваются медицинские услуги по полису?
Принципиальных вариантов два: либо все приемы у докторов, назначения, обследования по полисам ДМС предварительно согласуются со страховщиком, либо страховая оплачивает все постфактум, требуя от врачей согласовывать только дорогие назначения. Второй способ для пациента удобнее – не надо ждать одобрения. Но в таких случаях врачи в частных и ведомственных клиниках могут прибегать к гипердиагностике, то есть «раскручивать» пациента на дополнительные обследования и анализы, пугая тяжелыми заболеваниями или осложнениями. Все это, конечно, покрывается страховкой, но отнимает нервы, время, а в дальнейшем может увеличить цену ДМС для конкретного человека.

Есть ли франшиза?
С кризисом страховые компании активнее стали предлагать полисы ДМС с франшизой, они значительно дешевле обычных. Это означает, что клиент сам платит за относительно недорогие услуги (например, до 2 500 рублей – визит к врачу). А крупные расходы сверх этой суммы возмещает страховщик – например, если врач назначил дорогое обследование, анализы.

Что такое ДМС и зачем вам полис добровольного медицинского страхования

Посещение врача — не всегда комфортный процесс. Даже обычный визит в поликлинику может занять половину дня из-за долгого ожидания приема. Особенно неприятно это в период сезонного роста заболеваемости, когда люди возвращаются от доктора не только с назначениями, но и с новыми вирусами от соседей по очереди. Поэтому многие выбирают платную медицину или ДМС – хороший способ позаботиться о себе и своей семье. Рассказываем, как устроен этот вид страхования, в чем его особенности и преимущества.

Как работает ДМС

Полис добровольного медицинского страхования – альтернатива стандартной обязательной медицинской страховке (ОМС). Его владелец получает возможность бесплатно обследоваться и лечиться в определенных медицинских центрах в течение срока действия документа.

Отличие ДМС от других видов страховки в том, что человек не получает выплаты при болезни или несчастном случае. Он обращается к врачу, который назначает лечение или проводит медицинские процедуры. После этого страховая компания перечисляет в клинику оплату за выполненные работы.

Главное преимущество полиса в том, что он помогает сэкономить деньги. Медицинские услуги в хороших центрах довольно дорогие. Нужно платить за каждый прием у врача, за диагностические процедуры и анализы. Даже одно-два обращения в год обойдутся в существенную сумму. В ДМС включают целые пакеты медицинских услуг, поэтому стоимость полиса получается гораздо ниже, чем самостоятельное обращение к платным врачам.

Какие услуги можно получить

ДМС – гибкая программа, которую можно корректировать по своему желанию. В базовый пакет медицинских услуг обычно включены:

  • прием специалистов в выбранном лечебном учреждении;
  • диагностические процедуры и анализы;
  • амбулаторное лечение;
  • вызов врача на дом;
  • физиопроцедуры;
  • госпитализация, если необходимо стационарное лечение;
  • телемедицина;
  • стоматологические услуги.

В договоре со страховой компанией каждый пункт программы расписан подробно. Например, в базовый полис может входить только лечение кариеса, но не отбеливание зубов.

Универсальный пакет обычно включает самые популярные и необходимые медицинские услуги. По желанию список можно дополнить, либо купить расширенный ДМС с максимальным пакетом опций. В такой полис могут входить самые разные услуги: от санаторного лечения до психотерапии.

Кроме базовых программ, существуют и специализированные полисы. Например, ДМС для иностранных граждан, приехавших работать или учиться. Также есть пакетные программы для детей или беременных.

Важно понимать, что полис ДМС работает не как абонемент в медицинский центр. Страховая компания покрывает стоимость лечения, описанного в договоре. Но в некоторых случаях посетить врача бесплатно не удастся. К ним относятся:

  • травмы, которые человек нанес себе самостоятельно;
  • увечья в результате военных действия или ядерных взрывов;
  • повреждения, полученные в результате опьянения или использования запрещенных веществ.

Также страховая компания может отказаться оформлять полис ДМС некоторым категориям граждан. Например, если человеку больше 70 лет или у него есть тяжелые хронические заболевания. Таким людям нужна регулярная помощь узких специалистов, а это может не входить в базовую страховку.

Как оформить ДМС

Раньше ДМС считался продуктом для юридических лиц. Крупные компании покупали полисы для своих сотрудников, чтобы те не тратили время на ожидание в поликлиниках и получали качественную помощь. Сейчас этот способ покупки остается таким же популярным, потому что компании могут снизить налогооблагаемую базу за счет платного страхования. ДМС выгоден и организации, и сотрудникам, поэтому многие юридические лица оформляют корпоративные полисы.

Частные лица могут оформить добровольное страхование самостоятельно, без участия работодателя. Этот вид полисов все более востребован, потому что человек может выбрать нужную ему программу и дополнить ее необходимыми опциями. Это позволяет не включать в стоимость лишние услуги. Страховые компании предлагают частным лицам разные варианты ДМС – от универсальных базовых программ до специализированных для конкретных случаев.

Оформить полис ДМС самостоятельно очень просто. Нужно выбрать программу и оставить заявку на сайте компании или по телефону. Также можно обратиться в офис лично. Обычно из документов требуется только паспорт и анкета, но иногда страховщик может попросить медицинскую карту.

Плюсы и минусы

Добровольное страхование обладает всеми преимуществами платной медицины, но есть и дополнительные плюсы. Покупая полис, человек получает:

  • посещение врачей без очередей. Нужно только выбрать удобное время и записаться на прием;
  • обслуживание в клиниках с современным оборудованием и по высоким стандартам. Страховые компании заключают договора не с поликлиниками, а с крупными медицинскими центрами с хорошей репутацией;
  • возможность консультироваться со специалистами дистанционно. Телемедицина особенно удобна для людей, у которых мало свободного времени. Также эта услуга пригодится родителям маленьких детей;
  • гибкие условия страхования. Можно дополнить программу нужными опциями по своему выбору;
  • отсутствие навязанных платных услуг. Врач не будет пытаться назначить ненужные процедуры, чтобы увеличить стоимость приема.

Когда ДМС оформляет работодатель, минусы в этом виде страхования найти сложно. Человек получает все преимущества качественного медицинского обслуживания, а руководитель уверен, что сотрудникам не придется отпрашиваться на целый день ради посещения поликлиники. Но если человек покупает полис сам, главный минус ДМС – его цена.

Расширенный пакет страхования может стоить довольно дорого. Но полный список услуг нужен не всем. Имеет смысл выбрать программу, которая будет актуальна на данный момент. Например, если человек лечит зубы только у определенного врача и не готов его менять, включать в страховку стоматологический пакет нет смысла.

Еще один хороший способ снизить цену полиса – подключение всех членов семьи. Страховые компании часто снижают стоимость при групповом обращении. Другой вариант – договориться с коллегами и оформить ДМС через работодателя. Корпоративные пакеты очень выгодны, и полис получится значительно дешевле, чем самостоятельное посещение платных врачей.

Также не стоит забывать о социальном налоговом вычете, который полагается всем официально трудоустроенным гражданам. Можно вернуть 13% от стоимости страховки, но не более 15 600 руб. ежегодно.

Кому нужен полис ДМС

Если человек раньше не пользовался услугами добровольного страхования, он может сомневаться, будет ли выгоден полис ДМС в его случае. Чтобы понять это, предлагаем ответить на несколько вопросов:

  1. Предпочитаете платную медицинскую помощь?
  2. Обращаетесь к врачу хотя бы один раз в год или планируете делать это в будущем?
  3. Хотите уделять своему здоровью больше внимания?
  4. Нет времени долго ждать врачебного приема?
  5. Выбираете традиционную медицину, а не лечение народными способами

Если ответ хотя бы на один вопрос положительный – стоит решиться на оформление ДМС. Полис поможет следить за своим здоровьем и быть уверенным в том, что качественная медицинская помощь будет доступна в любой момент.

Что такое обязательное медицинское страхование

ОМС — вид социального страхования, который гарантирует бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Помощь оказывают в государственных и частных организациях, входящих в систему ОМС.

В рамках системы обязательного медицинского страхования обслуживают граждан РФ (кроме военных), некоторых иностранных граждан и лиц без гражданства.

Как работает ОМС

Вы оформляете полис в страховой компании. Когда вам понадобилась помощь, обращаетесь в медицинское учреждение. Страховая компания организует передачу ему денег за предоставленные услуги из тех средств, которые аккумулируют фонды ОМС – федеральный и региональные. Эти средства формируются за счет:

  • Взносов работодателей
  • Взносов самозанятых лиц и ИП
  • Поступлений из регионального бюджета

Также страховая компания защищает ваши права и следит за качеством оказанных вам медицинских услуг.

Какие услуги доступны по ОМС

По полису ОМС при наличии медицинских показаний вы можете бесплатно:

  • проходить диспансеризацию и профилактические осмотры
  • посещать врачей, в том числе узких специалистов (например, окулиста или невролога)
  • проходить лабораторную и функциональную диагностику (например, УЗИ или рентгенографию)

Вам доступны:

  • высокотехнологичная медицинская помощь в поликлиниках и стационарах
  • лекарственные средства при нахождении в стационаре, в том числе химиопрепараты
  • лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО
  • восстановительное лечение, в том числе массаж, лечебная физкультура и другие виды лечения
  • медпомощь при стоматологических заболеваниях (кроме протезирования зубов)
Как оформить полис ОМС

Выберите удобный для вас офис выдачи полисов страховой компании Ингосстрах-М или оставьте заявку по телефонам 8 800 600-24-27 8 (800) 600-24-27 или 8 (800) 100-77-55.

Для оформления полиса ОМС нужно страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

Детям до 18 лет, иностранным гражданам и лицам без гражданства потребуются дополнительные документы. Детали можно посмотреть на сайте.

Жители Москвы также могут подать заявку на полис на Госуслугах.

Какой полис ОМС лучше выбрать: бумажный или электронный в виде пластиковой карты

Оба варианта имеют одинаковую силу: вас обслужат как по бумажному полису, так и по пластиковой карте.

Когда нужно менять полис ОМС

Замена потребуется в следующих случаях:

  • Вы переехали в другой город
  • Изменились личные данные, например, имя или фамилия
  • Полис сильно изношен, из-за чего сложно прочитать информацию
  • В полисе содержатся неточности и ошибки
Как узнать, обслуживают ли в медицинской организации по ОМС или нет

Организации, входящие в систему ОМС, вносят в специальный реестр. Его можно найти на сайте территориального фонда ОМС вашего региона.

Чем ОМС отличается от ДМС

ОМС – это обязательное страхование. Медицинская помощь оказывается бесплатно.

ДМС – добровольное страхование. Вы покупаете полис, указываете в нем нужные медицинские услуги и посещаете клинику. По ДМС можно получить больше услуг, чем по ОМС, и условия обслуживания будут комфортнее.

Договор со страховой может заключить ваш работодатель. Он сам определит, какие услуги будут включены в покрытие, и сам оплатит полис. Это называется корпоративным ДМС.

Если вы оплатили свой полис ДМС или полис супруга (супруги), своих родителей, своих детей до 18 лет, вы можете оформить налоговый вычет.

Оформить полис ДМС

Качественная медицинская помощь для всей семьи. Рассчитайте стоимость и оформите полис онлайн

Статьи

Добровольное медицинское страхование это — страховая программа, которая гарантирует получение медицинских услуг по выбору застрахованного лица, например, вызов платной скорой помощи, стоматология, лечение в палатах повышенной комфортности. Клиент платит за полис, а при наступлении страхового случая все его расходы компенсирует СК.

Отличие полисов ДМС и ОМС

Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.

Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).

ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.

  • юридические, физические лица;
  • страховые компании;
  • медучреждения, с которыми СК заключили договор.
  • физические лица-граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно проживающие в России;
  • дети;
  • страховщики;
  • территориальные и федеральные фонды ОМС;
  • медучреждения.

Виды заболеваний (страховое покрытие):

Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.

Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.

Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.

Порядок оказания помощи:

В порядке «живой очереди».

Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.

Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.

Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.

Виды добровольного страхования

дмс

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *